inschrijfformulier khoe

Huisartsenpraktijk
T.H. Khoe
Insulindeweg 476,1094 MH
Amsterdam
Tel: 020-
665
5735
Fax: 020
-6939732
www.huisartszeeburg.nl
AANMELDINGSFORMULIER
Naam: ……………………………………………………………….. man/vrouw
Naam partner: …………………………………………………………………….
Voorletters: …………Roepnaam:………………….geboortedatum: ……………
Woonadres: ……………………………………………………………………….
Pos
tcode: ……………….. woonplaats: …………………………………………..
Geboorteland: ………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………… anders bereikbaar op tel:………………..
e-mail:………………………………………………………………………………
Contactpersoon: ……………………………………. Telefoon: …………………..
Gehuwd/gescheiden/
ongehuwd/samenwonend/alleenwonend/gezin.
Beroep/studie/uitkering: ……………………………………………………………
Apotheek (nieuwe)
…………………………………………………………………….
Naam vorige huisarts: ……………………………………plaats: ……………………
Verzekeringsgegevens
Maatschappij: ……………………………………. nummer: ……………………….
BSN nummer: ……………………….
Handtekening:
Amsterdam, datum ……………………………………………..
NB: Wilt u er voor zorgen dat uw oude huisarts u uitschrijft en dat uw
medische dossier b
ij ons terecht komt ?
Medische informatie
Heeft u belangrijke ziektes of operaties ondergaan?
ziekte/operatie: periode:
……………………………………….. ……………………..
……………………………………….. ………………………
………………………………………… .
Zijn er ziekten waarvoor u in behandeling bent?
Ziekte: behandelend arts:
………………………………………… ………………………
…………………………………………. ………………………
Gebruikt u medicijnen? Welke? Hoe vaak en hoe veel?
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ziekte in familie bij ouders/broers en zussen:
Hoge bloeddruk ………………………………………………………….
Hart en vaatziekten ………………………………………………………….
Beroerte …………………………………………………….. …
Kanker (welke vorm) . ………………………………………………………….
Suikerziekte …………………………………………………………..
Astma ………………………………………………………….
Aangeboren afwijkingen …………………………………………………………..
Rookt u? ja/nee hoeveel:
Drinkt u? ja/nee hoeveel:
Drugs gebruik? Ja/nee welke:
Heeft u allergieen? Zo ja, waar voor?
Jodium: ja/nee
Antibiotica: ja/nee
(bruine) pleisters: ja/nee
Anders, nl: ……………………………………………………………………………
Handtekening:
Amsterdam, datum …………………………